Cotisation par
prélèvement bancaire
Après avoir imprimée cette page,
remplissez et retournez-la au siège de l'association en y
joignant obligatoirement RIB postal, bancaire ou de Caisse
d'épargne. Merci de votre adhésion.
Aide aux retraitants du Dharma 2 rue des Halles 41150 Onzain
Somme à débiter mensuellement :
minimal 3,05 € ou
plus
AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
J'autorise l'établissement teneur
de mon compte à règler à partir de ce
dernier, si sa situation le permet, tous les
prélèvements ordonnés par le
créancier désigné ci-dessous. En cas de
litige sur un prélèvement je pourrai en faire
suspendre l'exécution par simple demande à
l'établissement teneur de mon compte. Je
règlerai le différend directement avec le
créancier.
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Numéro national d'émetteur
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427178
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Nom et adresse du débiteur
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Nom et adresse du créancier
Association "Aide aux retraitants
du Dharma"
2 rue des Halles
41150 Onzain
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Désignation du compte à
débiter
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Code étabiss.
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Code guichet
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N° de compte
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Clé
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Nom et adresse de votre banque
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